Что означает перемежающаяся хромота, признаки патологии, особенности лечения

Хромота перемежающаяся (ХОЗАНК — хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей) – это приступообразная боль в ноге из-за недостаточного кровоснабжения мышц, возникающая при движении, проходящая в покое.

Общие положения

Нарушения работы артерий, крупных кровоснабжающих структур сопровождается обязательным падением качества питания тканей. Это справедливо для разных локализаций. Будь то головной мозг, почки и внутренние органы вообще, также конечности. Патологические процессы подобного рода несут огромную опасность для жизни, возможны критические осложнения.

Эпидемиология и статистика перемежающейся хромоты не внушает никакого оптимизма.

• Только 50% пациентов в первые несколько лет после постановки диагноза сохраняют конечность.
• Затем риски пропорционально растут. Еще 40% теряют ногу из-за осложнений.
• Остальные 10% погибают от тяжелых последствий вроде тромбоза или прочих состояний на фоне атеросклероза.

В подавляющем большинстве случаев проявление выступает составным элементом клинической картины запущенного атеросклероза. Самостоятельной болезнью не является, считается признаком.

Лечению подлежит основное заболевание. Не всегда можно отделаться консервативными методами, требуется операция. Вопрос терапии решает специалист. При должном восстановлении прогнозы положительные.

Патогенез

В основе развития перемежающейся хромоты (сокращенно ПХ), лежит группа патогенетических факторов. Можно назвать два основных момента.

Отложение на стенках артерий жирных соединений

Результат нарушения липидного обмена. Сопровождается постепенным усилением основной симптоматики. Согласно исследованиям, подобная форма процесса встречается наиболее часто (до 90% ситуаций). Механизм обусловлен некоторыми врожденными аномалиями, передаваемыми с генетическим материалом или же проблемами приобретенного характера. Будь то состояние после беременности, приема определенных гормональных препаратов и прочих. Восстановление в таком случае практически всегда медикаментозное. Хирургическое лечение требуется по ситуации.

Стеноз артерий

Просвет сосудов становится узким, кровь намного хуже проходит по структуре, не может в достаточной мере обеспечивать ткани кислородом и полезными соединениями. Обычно в результате курения, приема спиртного или наркотиков. Сами же сосуды испытывают колоссальные перегрузки, изнашиваются и теряют эластичность, что еще быстрее приводит к прогрессированию патологического процесса.

Тромбоз сосудов

Формирование сгустков крови в артериях встречается нечасто, но уж если оно произошло, последствия заметны сразу. Состояние острое, сопровождается критическим нарушением проходимости сосуда, ишемией и гангреной.

Во всех описанных случаях последствие всегда одно: просвет артерии сужается, кровь не может нормально пройти к тканям ног. Возникает ишемический процесс. Сначала не выраженный, едва заметный. Потом более активный, человек не может нормально ходить. А затем наступает катастрофа: ткани под влиянием ишемии начинают отмирать. Возникает гангрена, некроз. В такой ситуации единственным вариантом становится ампутация.

Классификация

В медицине существует классификация форм патологии, среди которых выделяют следующие:

• Каудогенная (нейрогенная). Развивается при преходящей ишемии корешков конского хвоста, обычно при сужении позвоночного канала на уровне поясничного отдела позвоночника. Хромота может иметь и врожденный, и приобретенный характер. Во втором случае каудальный синдром бывает на фоне обострения остеохондроза или спондилопатии.
• Васкулярная (сосудистая). Эта форма характеризуется поражением стенки сосудов и нарушением их структуры. В результате ткани недополучают кислород, что провоцирует патологические изменения.
• Миелогенная. Появляется из-за нарушения спинального кровообращения после долговременной ходьбы или повышенной физической нагрузки.

Ученые выделяют 4 стадии развития заболевания, которые помогают определить дальнейшую тактику терапии:

• 1 стадия. У пациента уже выявлены различные отклонения в работе кровеносной системы, но боли во время ходьбы он еще не испытывает. Главный признак ПХ здесь – это дискомфорт, возникающий в ногах после долговременной прогулки пешком или при подъеме вверх по ступенькам. Довольно часто этап остается незамеченным, поэтому болезнь активно прогрессирует. Может наблюдаться только на одной ноге – левой или правой, а может и на обеих.
• 2 стадия. Делится на: 2А степень, когда без болевых ощущений пациент может пройти от 200 до 1000 метров и 2Б, когда больной не может пройти и 200 метров. Данная стадия еще предполагает консервативное воздействие.
• 3 стадия. Является критической. Дискомфорт в области нижних конечностей не исчезает даже в состоянии покоя, при этом кожа приобретает синюшный оттенок, развиваются признаки застоя крови. Необходимо срочное оперативное вмешательство, для сохранения конечности.
• 4 стадия. Приводит к некрозу тканей пораженной области и гангрене. Обойтись без хирургического вмешательства невозможно, так как возрастает риск гибели пациента из-за септических осложнений.

Согласно принятой в России классификации А.В. Покровского, перемежающаяся хромота подразделяется на 2 степени, IIа (легкая ПХ) — симптомы ПХ возникают при ходьбе на расстояние от 200 до 1000 м и IIb (умеренная ПХ) — ПХ при ходьбе на расстояние менее 200 м.

Поскольку до появления значимых симптомов болезни пациенты редко обращаются за помощью, большинство больных с ХОЗАНК, которых видит специалист, — это больные с IIb и III—IV стадиями и реже — с IIа стадией заболевания.

Причины

Основные факторы развития синдрома перемежающейся хромоты собственно сосудистые. Обусловленные нарушением гемодинамики, обмена веществ. Есть и исключения.

Примерный перечень виновников:

Атеросклероз

Классический фактор развития синдрома ПХ, угрожающий жизни и здоровью пациента. Представлен двумя основными типами.

Первый — это образование на стенках холестериновых бляшек. Соответственно, исходная причина заключается в нарушении нормального обмена липидов, метаболизма жирных соединений. И здесь не все так однозначно, цепочку можно разматывать далее.

Независимо от виновника, результатом оказывается снижение скорости и качества местной трофики. Процесс без лечения прогрессирует, постепенно бляшка собирает соли кальция, становится жесткой. Тогда эффекта от консервативной терапии не будет.

Вторая форма — спастическая. Артерии внезапно становятся уже за счет напряжения локальных мускулов в стенках сосудов. Обычно это результат курения, приема спиртного, наркотиков. Реже — следствие гипертонии и патологий спинного мозга (с нарушением кровообращения).

Диабетические изменения со стороны сосудов

В результате эндокринного заболевания стеноз артерий становится привычным явлением. При достаточном контроле уровня сахара в крови удается стабилизировать и вторичный патологический процесс. Требуется постоянное лечение под контролем специалиста.

Аутоиммунные воспалительные явления

В частности поли- и эндартериит. Распространенность его мала, но опасность при развитии огромна. Иммунитет начинает атаковать здоровые клетки. При угнетении избыточной реакции удается добиться ремиссии или излечения, но контроль должен быть систематическим, чтобы при случае удалось устранить нарушение. Облитерирущий эндартериит описан в этой статье.

Травмы

Нарушающие анатомическую целостность сосудов на местном уровне либо же такие повреждения, которые провоцируют изменение нормальной анатомической формы артерий.

Инфекционные поражения

Намного реже. Частным случаем выступает септический васкулит. Встречается он нечасто, более того, развитие изменений со стороны ног возможно при длительном отсутствии терапии. Когда стенки артерий начинают покрываться рубцами, перестают нормально растягиваться, в ответ на адекватные раздражители и рост давления. Проблема решается только хирургическими методами.

Причины сложны, и не всегда это непосредственные виновники нарушения. В 9 из 10 случаев перемежающаяся хромота является следствием атеросклероза, он в свою очередь результат нарушения липидного обмена. А тот уже обуславливается генетическими, прочими аномалиями, вплоть до бесконтрольного приема гормональных препаратов.

Симптомы и клинические проявления

Основной признак синдрома перемежающейся хромоты – боль в ногах при ходьбе. До ее появления о проблемах с сосудами говорят слабость и быстрое утомление, чувство ползания мурашек и снижение кожной чувствительности. Со временем дефицит артериальной крови нарастает, и утомление сменяется болью.

Характерно появление боли тогда, когда пациент идет пешком. Изменяется походка, больной прихрамывает, вынужден останавливаться и отдыхать. За время остановки боль несколько уменьшается, но в тяжелых стадиях даже отдых не приносит облегчения – боль становится постоянной. Обычно заболевание носит односторонний характер, но возможно поражение и сразу обеих ног.

По мере усугубления сосудистых расстройств появляются и другие признаки перемежающейся хромоты:

• Понижение температуры кожных покровов, побледнение и цианоз;
• Трофические изменения в виде язв;
• Исчезновение пульса на артериях стопы.

В стадии критической ишемии нижних конечностей дефицит артериальной крови столь сильный, что больные начинают отмечать не только болезненность, но и трофические изменения – язвы. Пройти расстояние в 150-200 метров для них – настоящая проблема, ведь боль довольно интенсивная, а остановки и отдых уже не помогают.

В зависимости от причины синдрома ПХ выделяют две формы патологии:

• Периферическую.
• Спинальную.

Периферическую ПХ связывают с атеросклерозом, эндартериитом, диабетом. Она сопровождается утомлением и дискомфортом в ногах, которые сменяются болью. Конечность бледнеет, становится холодной, исчезает пульс на артериях. В тяжелой стадии появляются трофические язвы.

Спинальная форма развивается при поражении мелких сосудов, кровоснабжающих серое вещество спинного мозга. Она характерна для некоторых хронических заболеваний (миелит, сифилис) и может быть их ранним симптомом.

Диагностика

Для постановки верного диагноза и определения дальнейшей тактики лечения необходимо обратиться к сосудистому хирургу. Врач должен провести осмотр пациента и изучить его анамнез, а также назначить ряд инструментальных исследований, исследование анализов крови и мочи.

Для подтверждения собственных предположений у больного прощупывают пульс и пальпируют конечности, обращая внимание на зону подгрушевидной мышцы.

Затем проводят следующие виды обследования:

• ультразвуковую и лазерную допплерографию, которая позволяет оценить скорость движения крови в сосудах и определить причины нарушения кровотока;
• чрескожную оксиметрию, направленную на подсчет количества кислорода в капиллярах кожи и артериальных сосудах;
• тредмил тест (на фото), предполагающий оценку скорости восстановления нормального кровотока в конечностях после ходьбы на 200 метров;
• ангиографию – контрастное исследование кровеносных сосудов, которое определяет пораженную зону и оценивает состояние сосудистых стенок;
• функциональные пробы Опеля, Пальченкова и Бурденко.

Дифференциальная диагностика ПХ проводится с псевдоперемежающейся хромотой. Около 90% всех случаев возникновения синдрома вызвано облитерирующим эндартериитом канала.

Современное лечение патологии

Выбор метода лечения больного с ПХ зависит от ряда факторов, к которым относятся выраженность симптомов ПХ, локализация и степень поражения артериального русла, наличие сопутствующей патологии и др.

К числу основных методов лечения ПХ в настоящее время относятся:

• модификация факторов риска атеросклероза;
• лечебная физкультура (тренировочная ходьба);
• лекарственная терапия;
• оперативные методы: открытая хирургия; эндоваскулярная и гибридная хирургия.

Консервативному подходу в лечении ПХ, несмотря на ряд значимых достижений в лекарственной терапии ХОЗАНК, полученных за последние несколько десятилетий, уделяется незаслуженно мало внимания со стороны оперирующих сосудистых хирургов и интервенционных радиологов. С другой стороны, большинство врачей амбулаторного звена возлагают на консервативное лечение порой чрезмерные надежды, что приводит к ошибкам в выборе лечебной тактики. Так, например, нередки случаи, когда пациентов с быстро прогрессирующими формами заболевания с ранним развитием симптомов критической ишемии конечности, а также пациентов с «предкритическими» формами болезни длительное время пытаются лечить консервативно, тем самым ставя под угрозу успех последующего реваскуляризирующего вмешательства.

Согласно классическим представлениям о лечении ХОЗАНК при I и IIа стадиях заболевания по классификации Фонтейна—Покровского приоритет отдается консервативным методам лечения, тогда как при IIb, III и IV стадиях наряду с консервативным подходом активно применяются реваскуляризирующие оперативные вмешательства.

Особенности консервативной терапии ПХ

Консервативная терапия должна применяться у всех пациентов с ПХ вне зависимости от выраженности симптомов и длительности анамнеза заболевания. В основе консервативного лечения ПХ лежат 3 подхода:

• модификация факторов риска атеросклероза;
• лечебная физкультура (индивидуальная программа физических упражнений под врачебным контролем);
• лекарственная терапия.

Модификация факторов риска ХОЗАНК включает следующие мероприятия:

• отказ от курения.
• коррекция АГ (предпочтительно применение β-блокаторов и иАПФ);
• контроль сахарного диабета (целевой уровень HbA1c <7%);
• коррекция дислипидемии (целевой уровень ЛПНП <2,0 ммоль/л у недиабетиков и <1,8 ммоль/л у больных СД);
• контроль массы тела;
• борьба с гиподинамией.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура (ЛФК) является наиболее эффективным методом консервативного лечения и должна применяться у всех больных с П.Х. Суть занятий ЛФК заключается в ходьбе на беговой дорожке (тредмиле) или прогулочной ходьбе по улице с таким темпом, когда симптомы хромоты вызываются через 3—5 мин от начала ходьбы.

Пациенты продолжают идти дальше до появления симптомов умеренного дискомфорта или умеренно выраженного болевого синдрома в мышцах, а затем делают короткую остановку в положении стоя или сидя до полного исчезновения симптомов, после чего ходьба возобновляется.

Алгоритм «упражнение—отдых— упражнение» должен продолжаться не менее 35 мин и увеличиваться каждый последующий тренировочный день на 5 мин до общего значения в 50—60 мин. Сеансы ЛФК рекомендуется повторять не менее 3 раз в неделю, оптимально — ежедневно. Минимальная продолжительность курса ЛФК, позволяющая оценить эффективность консервативного подхода в лечении ПХ, составляет 12 нед.

Малоподвижным пациентам, а также пациентам с открытыми трофическими дефектами кожи подошвенной поверхности и пальцев стоп рекомендуются занятия на велотренажере или педальном тренажере в домашних условиях.

Лекарственная терапия ПХ

Среди лекарственных препаратов, применяющихся в лечении больных с ПХ, следует выделить две основные группы.

1. Препараты, влияющие на факторы риска ХОЗАНК. К этой группе относятся лекарственные средства, подавляющие прогрессирование атеросклероза и снижающие риск развития сердечно-сосудистых катастроф. К данной группе относятся:

• гиполипидемические средства (статины, фибраты и т. д.);

2. Препараты, улучшающие симптомы ПХ.

В связи с тем, что ХОЗАНК, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) являются проявлениями атеросклероза, особое значение в консервативной терапии ПХ имеют препараты, непосредственно влияющие на скорость развития атеросклеротического процесса и его клинические проявления.

Наиболее эффективными и признанными в мире на сегодняшний день являются препараты из группы статинов. В частности, их назначение пациентам с ПХ не только замедляет прогрессирование ХОЗАНК и уменьшает вероятность развития сердечно-сосудистых катастроф, но и улучшает симптомы ПХ, увеличивая дистанцию безболевой ходьбы.

С целью снижения риска развития сердечно-сосудистых болезней и смерти всем пациентам с клиническими симптомами ПХ, независимо от присутствия у них в анамнезе других сердечно-сосудистых заболеваний, должны быть рекомендованы антиагреганты на постоянный прием (класс доказательности А). Назначение антиагрегантов у пациентов с

Среди всех антигипертензивных средств при ПХ предпочтение отдается двум группам препаратов: β-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). Первоначальные данные о негативном влиянии β-блокаторов на симптомы ПХ не подтвердились.

Из группы иАПФ наиболее предпочтительным является назначение рамиприла. В недавно проведенном исследовании длительный прием этого препарата из группы иАПФ сопровождался значительным увеличением длительности безболевой ходьбы на тредмиле у пациентов с ПХ [14]. Таким образом, данный препарат следует рассматривать как препарат выбора в лечении АГ у пациентов с ПХ.

Согласно действующим рекомендациям TASC II к препаратам с очевидными доказательствами клинической эффективности применения у пациентов с ПХ относятся цилостазол и нафтидрофурил.

В связи с тем, что не все препараты представлены в России, имеют ряд ограничений при назначении пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хронической сердечной недостаточностью (II—III стадии), тахиаритмией, следует рассмотреть возможности назначения препаратов из других групп с похожим механизмом действия.

В частности, перспективным является применение ницерголина — алкалоида эрготамина (производное спорыньи), обладающего преимущественно селективным антагонистическим эффектом на альфа-1 адренорецепторы сосудов.

Пентоксифиллин — инибитор фосфодиэстеразы, производное метилксантина. Препарат повышает уровень цАМФ, уменьшает вязкость крови, повышает деформируемость эритроцитов и лейкоцитов, ингибирует адгезию и активацию нейтрофилов, понижает концентрацию фибриногена в плазме крови. Несмотря на то, что препарат относится к той же группе, что и цилостазол, эффективность пентоксифиллина ниже. В сравнительном исследовании цилостазол оказался более эффективным, чем пентоксифиллин, по динамике увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с ПХ (прирост в 54% в группе цилостазола против 30% в группе пентоксифиллина).

Простаноиды. Препараты этой группы (простагландин E1, простациклин I2) доказали свою эффективность при начальных и умеренно выраженных проявлениях критической ишемии без наличия обширных трофических изменений.

Сулодексид — препарат из группы гепариноидов, гликозаминогликан, состоящий на 20% из гепариноподобной фракции с молекулярной массой 7000 Д и на 20% — из дерматансульфата с молекулярной массой 25 000 Д.

Генотерапевтические препараты. Разработка препаратов на основе факторов роста, стимулирующих ангиогенез, продолжается в течение многих лет. Считается, что развитие микроциркуляторного русла в ишемизированном мышечном массиве нижних конечностей под влиянием различных факторов роста способствует оксигенации тканей, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, а на уровне окклюзии образованные сосуды способны эволюционировать в функционирующие коллатерали.

В настоящее время в России зарегистрирован единственный геннотерапевтический препарат, применяющийся при ХОЗАНК, активным веществом которого является сверхскрученная плазмида с геном VEGF165 (Vascular endothelial growth factor — эндотелиальный фактор роста сосудов).

Резюмируя возможности консервативной терапии ХОЗАНК, следует отметить, что у подавляющего большинства больных с ПХ своевременный и полноценный консервативный подход может обеспечить значительное улучшение качества жизни путем увеличения МПД и снижения интенсивности болевого синдрома (дискомфорта) в мышцах нижних конечностей. Для пациентов с умеренной и выраженной ПХ, по-видимому, имеет смысл начать терапию с наиболее эффективных препаратов из числа зарегистрированных в России (нафтидрофурил, простагландины, сулодексид). Парентеральный способ введения препаратов в виде внутривенных инфузий в большинстве случаев позволяет добиться быстрого прироста в дистанции безболевой ходьбы, что положительно сказывается на приверженности пациента к дальнейшему лечению. При достижении пациентом дистанции безболевой ходьбы в 500 метров и более необходимость в повторных курсах внутривенных инфузий, как правило, отпадает, и пациент продолжает прием препаратов в таблетированной форме под контролем врача.

Хирургическое вмешательство

Методик хирургической помощи несколько:

• Стентирование, баллонирование. Расширение просвета артерии механическим искусственным путем.
• Физическое удаление бляшки. В особенности, если она кальцифицировалась.
• Протезирование отдельных участков сосудов (шунтирование). Проводится более сложным путем, с открытым доступом.

Вариантов несколько. В дальнейшем пациенту нужно отказаться от курения, спиртного. Нормализовать массу тела и витаминизировать рацион.

Оперативное лечение нейрогенной ПХ

Несмотря на обилие классификаций и согласительных документов до сих пор остается неясным вопрос, когда имеет смысл оперировать больного с ПХ? Сегодня подготовка к оперативному лечению выполняется согласно протоколам. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Положение пациента на операционном столе определяется планируемой операцией. Вид операции определяется для каждого пациента индивидуально, в зависимости от причины, вызвавшей патологию.

Главной целью операции является декомпрессия невральных структур (то есть механически убрать структура сдавливающие нервную ткань), которая хорошо определяется при МРТ исследовании. Вторым этапом проводится стабилизация позвоночника металлической конструкцией если это требуется. При полном удалении грыжи устанавливается металлический или полимерный кейдж.

Как до, так и после операции пациенту проводится консервативное лечение целью которого является коррекция сопутствующей патологии, снятия отека корешков спинного мозга, профилактика инфекции.

Как вести себя после операции?

После оперативного лечения пациент находится на стационарном лечении до стабилизации состояния. После выписывается на амбулаторное лечение. Пациенту предписано ношение корсета на поясничный отдел позвоночника в течении 1 года после операции, ограничение физической нагрузки, пациенту нельзя сидеть, можно стоять, лежать. Обучается специальным приемам для разгрузки поясничного отдела позвоночника при переходе от положения лежа в положение стоя (для обеспечения меньшей нагрузки на конструкцию). Желательно сбросить вес как до операции, так и не набирать его после операции.

После выписки контрольные осмотры проводятся через 1,3,6 месяцев и 1 год после операции с контрольными рентгенограммами. Все это время пациент находится на больничном? (или на более легкий труд?), проводится реабилитация.

Последствия

Основное — некроз. Отмирание тканей ног, которое требует ампутации. Возможно становление локального тромбоза с блужданием сгустков крови, развитием инсульта, инфаркта и летального исхода.

Прогноз

Перспективы благоприятные только при своевременной терапии. Летальность составляет 10-20% от общего числа ситуаций. В перспективе нескольких лет.

Инвалидность наступает почти у 40% больных. Примерно половина пациентов выкарабкивается, полностью приходит в норму.

Профилактика

Специфические меры отсутствуют. Достаточно снизить массу тела, витаминизировать рацион, отказаться от курения, спиртного, оптимизировать физическую активность. Все под контролем специалистов.

Синдром перемежающейся хромоты развивается как результат атеросклероза. Реже прочих патологий. Без качественного лечения полного восстановления ждать не стоит. Прогнозы более чем серьезны.