Что такое Стенокардия Принцметала, описание симптомов и варианты лечения

Стенокардия Принцметала (вариантная или спонтанная стенокардия) – это редкая форма стенокардии покоя, вызванная спазмом эпикардиальных коронаров с подъемом сегмента S-T на ЭКГ.

Общие данные

Вазоспастическая стенокардия получила свое название по имени американского кардиолога М. Принцметала, впервые описавшего данную форму заболевания в 1959 году.

В кардиологии заболевание относится к редким вариантам ИБС, который встречается у 2-5% больных. Выделение стенокардии Принцметала в отдельную форму обусловлено существенными особенностями ее клинического течения, диагностики и лечения. Стенокардии Принцметала может являться изолированным синдромом либо сочетаться со стенокардией напряжения. Стенокардией Принцметала обычно страдают лица среднего возраста (30-50 лет), т. е. в целом контингент больных с вазоспастической стенокардией моложе, чем пациенты с нестабильной стенокардией, развивающейся на фоне коронарного атеросклероза.

Патогенез

Спазм сосудистой стенки и уменьшение просвета коронарной артерии могут быть обусловлены повышением активности симпатической и парасимпатической нервной системы, а также вазоконстрикторным действием серотонина, гистамина, тромбоксана. Важным моментом является функциональное состояние эндотелия венечных артерий: эндотелиальная дисфункция и коагуляции крови играет существенную роль в патогенезе коронарной болезни.

У 95% больных со стенокардией Принцметала в коронарных артериях не развивается гемодинамически значимого стеноза. Сосудистый спазм обычно возникает в субэпикардиальной (проксимальной) части артерий, в области ее атеросклеротически измененного участка, однако может диффузно охватывать всю артерию с ее мельчайшими ответвлениями. При стенокардии Принцметала возможен спазм морфологически не измененных венечных артерий.

Представление о патогенезе коронароспазма у больных ВСК изменилось после открытия в 1996г фермента Rho-киназы группы серин-тирозинкиназ, снижающих активность миозин-фосфатазы. Фосфорилируя миозин-связанную субъединицу этого фермента, он приводит к повышению сократимости гладких миоцитов и повышению их чувствительности к ионам Са2+.

На основании этого среди клеточных и молекулярных механизмов развития спазма при ВСК важнейшим в настоящее время считается повышенное содержание фермента Rho-киназы у таких пациентов.

Молекулярные исследования показали, что непосредственно в области спазма КА наблюдается явление up-регуляции Rho-киназы (увеличение числа рецепторов к Rho-киназе), что вызывает ингибирование фосфатазы легких цепей миозина и, как следствие, спазм сосуда. Существует предложение рассматривать повышенный уровень фермента Rho-киназы в качестве одного из основных пусковых механизмов развития спазма КА. Определенное значение в развитии вазоконстрикции также имеет повышенная активность Na+H+-каналов, являющихся основными регуляторами внутриклеточной pН. Повышенная активность изоформы-1 Na+-H+-помпы в ГМК приводит к защелачиванию внутриклеточной среды и повышению концентрации Ca2+, что способствует вазоконстрикции. Повышенный уровень эндотелина-1 может приводить к увеличению количества самих Na+-H+-каналов в клеточной мембране, усугубляя спазм.

Ранее было показано, что перекисное окисление липопротеидов низкой плотности (ЛНП) способствует повышению сосудистой реактивности и чувствительности сосудов к вазоконстрикторным факторам. Это позволило предположить, что спазм КА может быть связан также с недостаточностью главного физиологического антиоксиданта – витамина Е. Повторяющиеся эпизоды ишемии и последующая реперфузия миокарда приводят к продукции свободных радикалов и истощению запасов витамина Е. Исследования показали, что уровень витамина Е плазмы крови у пациентов с ВСК значительно ниже, чем у здоровых людей. Тем не менее, роль недостаточности витамина Е в развитии спазма КА остается пока неясной.

Среди других важных факторов, способствующих развитию спазма, необходимо отметить курение. Однако влияние никотина и механизм развития спазма КА при курении требуют дальнейшего изучения.

Причины

Основным фактором возникновения патологии называют атеросклероз, часто это происходит даже на его начальных стадиях развития. У людей с таким заболеванием зачастую выявляют одинаковые причины его развития, например:

• человек много курит;
• страдает от высокого давления;
• у него диагностирован холецистит;
• есть признаки язвы;
• вегетососудистая дистония (ВСД);
• склонность к аллергии и многое другое.

Кроме того, есть и другие факторы, а именно:

• сильное переохлаждение всего тела;
• стрессовое состояние;
• гипервентиляция.

Но чаще всего приступ случается беспричинно. Как уже говорилось ранее, приступ случается в состоянии полного покоя, когда нет провоцирующих факторов, также это может произойти и при обычной легкой физической работе. Ученые утверждают, что возникнуть спазм может из-за большой деятельности симпатической и парасимпатической нервных систем человека. Почти у всех пациентов, у которых выявлена стенокардия Принцметала, в коронарных сосудах, через которые кровь поступает в организм, не наблюдается большого сужения просвета. Спазмы могут появиться в проксимальной части, в том месте, где образовались атеросклеротические бляшки. Но бывают ситуации, когда спазм охватывает всю артерию. Кроме того, спазм может возникнуть даже в неизмененных артериях.

Классификация

На сегодняшний день стенокардия делится на три вида, которые отличаются симптомами и развитием патологии:

• Стабильная. Ее течение постоянное и не изменяется в ходе развития. Такой вариант делится еще на четыре класса, каждый из них будет зависеть от физических и эмоциональных нагрузок.
• Нестабильная. Для этого варианта характерно возникновение болевых ощущений, не связанных с физической работой. При нестабильном варианте появляется спонтанная стенокардия, когда организм отдыхает, то есть находится в покое. В сравнении со стабильным вариантом, нестабильная стенокардия протекает намного тяжелее. Приступы длятся дольше. Ее возникновение может спровоцировать даже небольшое напряжение. Врачи отмечают тот факт, что этот вариант считается предвестником инфаркта. Поэтому больного, находящегося в таком состоянии, необходимо срочно госпитализировать, чтобы в условиях стационара ему оказали квалифицированную помощь. В этой ситуации она будет сильно отличаться от помощи врачей при стабильном варианте заболевания.

Симптомы и клинические проявления

Симптомокомплекс вариантной стенокардии обычно характеризуется возникновением ангинозного приступа в покое, часто в ночные или в ранние утренние часы и в редких случаях связан с физической нагрузкой (если у пациента нет фиксированных стенозов коронарных артерий). Приступы имеют тенденцию возникать регулярно в определенное время.

Клинически приступ стенокардии Принцметала характеризуется внезапным появлением болей в сердце, интенсивного давящего, жгучего, режущего характера. На высоте приступа возникает профузное потоотделение, тахикардия, артериальная гипотония (иногда, напротив, отмечается повышение АД), головная боль, тошнота, бледность кожных покровов, обморочное состояние. Может иметь место нарушение сердечного ритма и проводимости, чаще по типу трепетания предсердий, пароксизмальной желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии; атриовентрикулярной блокады, блокады ножек пучка Гиса; в редких случаях — фибрилляции желудочков.

Приступ стенокардии Принцметала продолжается от 5 до 15 минут, иногда до получаса, переносится пациентом намного тяжелее, чем приступ обычной стенокардии, трудно купируется. Приступы могут повторяться сериями, несколько раз подряд с промежутками в 2-15 минут; в других случаях приступы носят одиночный, спорадический характер, возникая один раз в сутки, неделю, месяц. Вне приступов пациенты чувствуют себя практически здоровыми. На фоне приступа стенокардии Принцметала может развиться обширный трансмуральный инфаркт миокарда с исходом в аневризму сердца или наступить внезапная остановка сердца.

Т. о., основными клиническими особенностями стенокардии Принцметала служат более тяжелые и длительные ангинозные приступы, возникающие в покое, протекающие с выраженными вегетативными нарушениями, жизнеугрожающими расстройствами ритма и проводимости.

Диагностика

Основа – провокационная проба с эргоновином или ацетилхолином во время ангиографии.

Диагноз вариантной стенокардии устанавливают в случае наличия на ЭКГ, снятой во время приступа, элевации сегмента ST. В межприступный период ЭКГ может быть нормальной или может иметь фиксированные патологические отклонения. Для подтверждения диагноза используют провокационнцю пробу с эргоновином или ацетилхолином, которые провоцировать спазм коронарных артерий. Спазм коронарной артерии идентифицируется по значительному повышению сегмента ST или путем наблюдения обратимого спазма во время катетеризации сердца. Тестирование проводится чаще всего в лаборатории катетеризации сердца и иногда в кардиологическом отделении.

Также стенокардию Принцметала можно обнаружить при расширении и большом увеличении амплитуды зубца R, при заостренном зубце U, нарушенном сердцебиении, плохой проводимости. При последующих диагностиках можно установить переходящую ишемию, которая возникает без видимых изменений.

Кроме того, используют:

• Провокационные пробы с гипервентиляцией.
• Ишемический и холодовый тест.
• Исследования при помощи различных нагрузок на организм.
• Коронарографию.

Почти половина больных такой стенокардией не страдает сужением венозных артерий.

Особенности терапии

В первую очередь необходимо немедленное оказание врачебной помощи. Если у человека во время приступа возникают длительные и интенсивные болевые ощущения, необходимо срочно вызывать бригаду скорой.

В основном лечение стенокардии Принцметала должно начаться еще до приезда медиков, а выглядит оно, как при обычном сердечном недомогании. В этот момент необходимо:

• оставить больного в состоянии покоя,
• открыть окно, впустить свежий воздух;
• под язык таблетку нитроглицерина;
• расслабить мышцы больного легкими массажными движениями на шее, затылке, плечах, лице, груди.

Пациент, у которого возникла стенокардия Принцметала, немедленно госпитализируется. Пребывать в стационаре он будет до того времени, пока его состояние полностью не восстановится. Восстановление организма после болезни можно определить с помощью ЭКГ(электрокардиограммы).

Терапия данной формы стенокардии проводится с помощью лекарственных препаратов, проведения операции, которая поможет расширить просвет коронарных сосудов. Есть два основных момента купирования приступа:

• Блокаторы кальциевых каналов
• Сублингвальный нитроглицерин

Средняя выживаемость на протяжении 5 лет составляет от 89 до 97%, но риск смерти выше у пациентов, как с вариантной стенокардией, так и с атеросклеротической обструкцией коронарной артерии. Обычно сублингвальный нитроглицерин быстро снимает вариантную стенокардию. Блокаторы кальциевых каналов способны эффективно приостанавливать развитие приступов. Теоретически, бета-блокаторы могут усиливать спазм, позволяя беспрепятственную альфа-адренергическую вазоконстрикцию, но этот эффект не был доказан клинически.

Наиболее часто используемыми пероральными препаратами являются блокаторы кальциевых каналов:

• Дилтиазем с медленным высвобождением 120-540 мг 1 раз/день
• Верапамил замедленного высвобождения от 120 до 480 мг 1 раз/день (доза должна быть уменьшена у больных с почечной или печеночной дисфункцией)
• Амлодипин от 15 до 20 мг 1 раз/день (доза должна быть уменьшена у пациентов пожилого возраста и у пациентов с нарушением функции печени).

При сохранении симптомов возможно назначение амиодарона. Поскольку данные препараты оказывают симптоматический эффект, они не влияют на прогноз заболевания.

Если у пациента сузился просвет коронарных артерий, тогда помимо указанных препаратов, назначают бета-блокаторы.

Приблизительно в 10% случаев спазм коронарной артерии может быть невосприимчивым к оптимальной сосудорасширяющей терапии и требует очень высоких доз антагонистов/нитратов кальция. В случае персистирования приступов стенокардии Принцметала могут помочь анти-альфа-адренергические препараты, такие как гуанетидин (Октадин) или клонидин (Катапресан, Гемитон, Хлофазолин, Атензина, Капрессин, Клонилон, Гипозин).

Предполагается также, что использование антиоксидантных витаминов (С и Е) улучшает эндотелиальную функцию и снижает сосудистую реактивность при стенокардии принцметала и, следовательно, может улучшать действие сосудорасширяющих препаратов, но данные об этом возможном подходе отсутствуют. Там, где это возможно, может быть добавлен открыватель K+-канала никорандил.

При выявлении большого количества атеросклеротических соединений в сосудах, человеку проводят хирургическое лечение. Оперативное вмешательство может быть различным, в зависимости от того, какие симптомы проявляются:

• Ангиопластика со стентированием. Такая операция проводится, когда необходимо расширить просвет артерии. Для этого вводится баллон через катетер, а его положение фиксируется с помощью стента.
• Аортокоронарное шунтирование. Этот термин означает, что врач делает обходной дополнительный путь для кровоснабжения нужной области сердца.

Полная денервация сердца с плексэктомией, с или без операции коронарного шунтирования, ранее была предложена для наиболее стойких случаев; однако процедурные риски высоки, а результаты противоречивы.

После выписки, пациента ставят на диспансерный учет, к тому же ему рекомендуют регулярно проходить осмотры у кардиолога. Врач будет корректировать назначенное ранее лечение и вовремя выявлять симптомы болезни. Такой вид стенокардии наиболее опасен. Ее характерной чертой называют длительные и довольно интенсивные приступы спазмов. На ее фоне может проявиться ВСД (вегетососудистая дистония). Пациента в таком состоянии необходимо срочно госпитализировать, он должен строго соблюдать все советы врача после выписки и не уклоняться от диспансерного наблюдения.

Из-за возможности долгосрочной ремиссии симптомов, у пациентов, которые становятся бессимптомными, можно попытаться постепенно отказаться от лекарственной терапии, в случае рецидива стенокардии быстро вводить вазодилататор. Однако длительное лечение вазодилататорами рекомендуется тем пациентам с признаками приступов стенокардии, которым угрожают опасные для жизни тахи- или бради-аритмии. У этих пациентов необходимо учитывать необходимость имплантации автоматического дефибриллятора сердца или кардиостимулятора соответственно.

Основные клинические осложнения

У меньшинства пациентов могут развиться тяжелые желудочковые тахиаритмии или брадиаритмии (остановка пазух, атриовентрикулярная блокада) во время ишемии миокарда, вызванной спазмом коронарных артерий, что может привести к обмороку или предсинкопе или даже остановке сердца (в основном, вызванной ишемией фибрилляция желудочков).

Кроме того, в некоторых случаях спазм может быть продолжительным и/или осложненным местным коронарным тромбозом, который может вызвать острый инфаркт миокарда или аневризмы.

Прогноз и профилактика

Риск осложнений стенокардии Принцметала напрямую связан со степенью коронарной обструкции, длительностью, частотой и тяжестью приступов. При отсутствии обструктивного поражения венечных артерий риск внезапной коронарной смерти крайне низок и составляет около 0,5% в год. В случае длительных, часто повторяющихся и тяжелых приступов стенокардии Принцметала вероятность летального исхода возрастает до 20-25%.

Поскольку стенокардия Принцметала рассматривается как один из вариантов прогрессирующей коронарной недостаточности (нестабильной стенокардии), все пациенты должны состоять на диспансерном учете у кардиолога. Профилактические мероприятия включают борьбу с гиперлипидемией, отказ от курения, нормализацию тонуса ВНС.

(Пока оценок нет)

Загрузка...