Диагностика, причины и лечение гемолитической анемии

Гемолитическая анемия – это группа патологий, отличительной чертой которых является преждевременный распад эритроцитов.

Общие данные

Данная группа анемий очень обширна. Их распространенность неодинакова в различных географических широтах и возрастных когортах; в среднем патология встречается у 1% населения. Среди прочих видов анемий на долю гемолитических приходится 11%. Патология характеризуется укорочением жизненного цикла эритроцитов и их распадом (гемолизом) раньше времени (через 14-21 день вместо 100-120 суток в норме). При этом разрушение эритроцитов может происходить непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в селезенке, печени, костном мозге (внесосудистый гемолиз).

По окончании срока нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. При наличии гемолиза деструкция происходит преждевременно, что обусловливает укорочение продолжительности жизни эритроцитов (<120 дней). Анемия развивается, когда синтез эритроцитов в костном мозге больше не может компенсировать укорочение продолжительности их жизни; это состояние называется декомпенсированной гемолитической анемией. Если костный мозг способен ее компенсировать, данное состояние называется компенсированной гемолитической анемией.

Причины

Гемолиз может быть классифицирован в зависимости от того, является ли он:

• Внешним: источник вне эритроцита; расстройства не относящиеся к эритроцитам, как правило, являются приобретенными.
• Внутренним: вследствии дефекта в самом эритроците; внутренние аномалии эритроцитов (Гемолитические анемии), как правило, являются наследственными.

Внешние причины

Причины нарушений, не относящихся к эритроцитам, включают:

• Ретикулоэндотелиальная гиперактивность (гиперспленический синдром)
• Иммунологические нарушения (например, аутоиммунную гемолитическую анемию, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру)
• Механические повреждения (травматическую гемолитическую анемию)
• Лекарственные средства (хинин, хинидин, пенициллины, метилдопа, тиклопидин, клопидогрель)
• Токсины (свинец, медь)
• Инфекции

Возбудители инфекции могут вызывать развитие гемолитической анемии путем прямого воздействия токсинов (например, Clostridium perfringens, альфа- или бета-гемолитические стрептококки, менингококки), путем инвазии и деструкции эритроцитов непосредственно самими возбудителями (например, Plasmodium, Bartonella) или путем продукции антител (вирус Эпштейна-Барр, микоплазма).

Внутренние причины

Причинами, со стороны эритроцитов, которые могут вызвать гемолиз являются патологии мембраны эритроцитов, клеточного метаболизма или структуры гемоглобина. К ним относятся наследственные или приобретенные дефекты клеточных мембран (к примеру, сфероцитоз), нарушения эритроцитарного метаболизма (недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия, талассемии).

Гемолитические анемии могут быть обусловлены количественными и функциональными аномалиями определенных белков мембран эритроцитов (альфа- и бета-спектрина, белка 4.1, F-актина, анкирина).

Патофизиология

Гемолиз может иметь острый, хронический или эпизодический характер. Гемолиз может быть внесосудистым, внутрисосудистым или комбинированным.

Нормальный процессинг эритроцитов

Стареющие эритроциты утрачивают мембрану и элиминируются из кровотока в основном фагоцитирующими клетками селезенки, печени, костного мозга, ретикулоэндотелиальной системы. Разрушение гемоглобина в этих клетках происходит главным образом с помощью системы гемоксигеназы. Железо сохраняется и реутилизируется, а гем разрушается с образованием билирубина, который в печени конъюгируется с глюкуроновой кислотой и выводится с желчью.

Внесосудистый гемолиз

В большинстве случаев патологичесий гемолиз является внесосудистым и возникает при удалении из кровотока поврежденных или аномальных эритроцитов селезенкой или печенью. Гемолиз, происходящий в селезенке, как правило, обусловлен незначительными аномалиями строения эритроцитов или наличием тепловых антител на поверхности клеток. При увеличении селезенки может наблюдаться разрушение даже нормальных эритроцитов. Эритроциты с выраженными аномалиями строения либо имеющие холодовые антитела и компоненты комплемента (C3) на своей поверхности разрушаются непосредственно в кровотоке либо в печени, где возможно эффективное удаление поврежденных клеток в связи с хорошим кровоснабжением. При внесосудистом гемолизе, в мазке периферической крови можно обнаружить микросфероциты.

Внутрисосудистый гемолиз

Внутрисосудистый гемолиз является основной причиной преждевременного разрушения эритроцитов и обычно происходит после значительного повреждения клеточных мембран в результате различных механизмов, включая аутоиммунную реакцию, прямую травму (маршевая гемоглобинурия), гемодинамический удар (при наличии дефектов искусственных клапанов сердца), воздействие токсинов (клостридиальная интоксикация, укус ядовитой змеи). В мазке периферической крови можно обнаружить шистоциты или другие фрагментированные эритроциты.

Внутрисосудистый гемолиз приводит к гемоглобинемии, когда количество гемоглобина, высвобождаемого в плазму, превышает гемоглобин-связывающую способность плазматичекого связывающего белка гаптоглобина, концентрация которого в плазме в норме составляет около 100 мг/дл (1,0 г/л). Плазменные уровни свободного гаптоглобина будут низкими. При наличии гемоглобинемии свободные димеры гемоглобина фильтруются в мочу и реабсорбируются в клетках почечных канальцев; когда способность к реабсорбции превышена, возникает гемоглобинурия. В канальцевых клетках железо включается в синтез гемосидерина; часть железа используется для реутилизации, остальное количество попадает в мочу в связи с перегрузкой канальцевых клеток.

Последствия гемолиза

Неконьюгированная (непрямая) гипербилирубинемия и желтуха возникают, когда превращение гемоглобина в билирубин превышает способность печени к конъюгации и экскреции билирубина ( Обзор желчных поражений (Overview of Biliary Function)). Вследствие катаболизма билирубина повышается содержание стеркобилина в кале, уробилиногена в моче, иногда возникает холелитиаз.

Костный мозг отвечает на снижение количества эритроцитов усилением их продукции и высвобождения, что приводит к ретикулоцитозу.

Классификация

Приобретенные формы нарушения подразделяют по характеру (этиологии).

• Механическая анемия. О ней и прочих видах уже было сказано. Развитие происходит в результате прямого физического повреждения красных кровяных телец. Встречается, в том числе при естественных причинах. Например, интенсивной физической нагрузке, повышенной температуре тела и прочих расстройствах.
• Аутоиммунная. Развивается, когда организм атакует сам себя.
• Токсические формы. При отравлении опасными химическими реагентами. В некоторых случаях таковыми выступают лекарства. Вопрос остается открытым, всегда нужно смотреть, что стало причиной патологии.

Встречаются и более редкие формы. Повреждения мембран эритроцитов как типичный вариант. Обычно процесс временный. По крайней мере, если не затронуты ДНК структуры организма.

При этой форме расстройства поражается клеточная стенка, эритроциты становятся хрупкими. Подобное возможно при лучевой болезни, отравлениях. В любом случае, это отдельная форма нарушения.

Нередко виновником процесса становится сам организм. То есть красные тельца не испытывают влияния извне. Как правило, такие расстройства имеют наследственный характер.

Среди них выделяют группу болезней:

Мембранопатии. Как следует из названия расстройства, развивается после физического повреждения клеточной стенки. Например, акантоцитоз. Когда в кровеносное русло выходят красные тельца с большим количеством побочных выростов, что хорошо заметно на картине крови. Это результат нестабильности мембраны. Цитоплазма без проблем растягивает ее структуры и придает причудливую форму. Понятно, что такие тельца работать не могут.

Есть и другие типы расстройства. Например, овалоцитоз, микросфероцитоз, болезнь Минковского-Шоффара. Полноценные синдромы.

Нарушения, связанные с недостатком гемоглобина. Или его избытком. Вариантов несколько. Эритроциты стремятся перенести больше вещества. Отсюда возможные аномальные трансформации. Частный случай — серповидноклеточная анемия. Но вероятны и прочие расстройства.

Ферментопатии. Заболевания при которых нарушается нормальный синтез специфических катализаторов организма. Если ферментов недостаточно, обменные процессы замедляются, затем наступает фаза компенсации. Правда, мнимой. Поскольку эритроциты трансформируются и работать уже не могут. Это попытки восстановить клеточное дыхание.

Классификации мало что скажут самому пациенту. Расшифровывать и описывать процесс должны врачи. В этом случае — гематологи.

Симптомы

Клинические проявления гемолитической анемии зависят от выраженности гемолиза: от острых, угрожающих жизни состояний до слабых симптомов, которые могут проявляться только увеличением количества билирубина в сыворотке крови и увеличением селезенки при нормальном гемоглобине.

Основные клинические признаки гемолитической анемии:

• общий анемический синдром – слабость, утомляемость, бледность, головокружение, сердцебиение, одышка;
• специфический синдром гемолиза – желтушное окрашивание склер, кожи, темное окрашивание кала, темная моча, темно-красная, черная моча.

Для гемолитической анемии характерно образование билирубиновых камней в желчном пузыре, увеличение в размерах селезенки, печени.

Острые гемолитические анемии могут привести к резкому обострению признаков разрушения эритроцитов. Гемолитический криз развивается со следующими симптомами:

• высокая температура;
• слабость;
• головные боли, головокружение;
• боли в животе, спине, пояснице;
• тошнота, рвота;
• резкое учащенное сердцебиение;
• одышка;
• бледность кожных покровов с желтушным оттенком;
• желтушность белка склер;
• снижение артериального давления;
• лихорадка;
• моча приобретает почти черный цвет;
• в некоторых случаях расстройства сознания, судороги.

В сыворотке крови обнаруживается непрямой билирубин, в моче – белок и свободный гемоглобин. Общий анализ крови указывает на резкую анемию со снижением эритроцитов и гемоглобина, повышение уровня молодых, незрелых эритроцитов, чрезмерное увеличение содержания лейкоцитов.

Диагностика

• Мазок периферической крови и количество ретикулоцитов
• Уровни сывороточного билирубина, ЛДГ, гаптоглобина, и АЛТ
• Проба Кумбса и/или скрининг на гемоглобинопатию

Гемолиз необходимо подозревать у пациентов с анемией и ретикулоцитозом. При подозрении на данную патологию выполняется мазок периферической крови, определяется уровень билирубина, ЛДГ, АлАТ и гаптоглобина в сыворотке крови. Мазок периферической крови и количество ретикулоцитов являются наиболее важными тестами для диагностики гемолиза. Проба Кумбса или скрининг на гемоглобинопатию (например, ВЭЖХ) может помочь определить причину гемолиза.

Аномалии морфологии эритроцитов редко являются диагностическими, однако они часто свидетельствуют о наличии и причине гемолиза ( Морфологические изменения эритроцитов при гемолитической анемии). К данным, позволяющим предполагать гемолитическую анемию, относятся повышение уровня ЛДГ и непрямого билирубина в сыворотке крови при нормальном значении АлАТ, наличие уробилиногена в моче.

Наличие внутрисосудистого гемолиза можно предполагать при обнаружении в мазке периферической крови фрагментов эритроцитов (шистоцитов) и снижении сывороточного уровня гаптоглобина, которое тем не менее также может быть обусловлено гепатоцеллюлярной дисфункцией, в то время как повышение уровня гаптоглобина наблюдается при системном воспалении. Наличие внутрисосудистого гемолиза также можно предполагать по результатам исследования содержания гемосидерина в моче. Гемоглобинурия, так же как гематурия и миоглобинурия, характеризуется положительным бензидиновым тестом (по экспресс-полоске); дифференциальная диагностика гемолиза и гематурии может быть основана на отсутствии эритроцитов при микроскопическом исследовании мочи. Кроме того, свободный гемоглобин придает плазме красновато-коричневый цвет, что часто может быть заметно при центрифугировании крови; миоглобин данным свойством не обладает.

После подтверждения гемолиза необходимо выявить его причину. Для ограничения числа вариантов при проведении дифференциальной диагностики при гемолитической анемии:

• Следует учесть факторы риска (например, географическое положение, генетику, первопричинные заболевания)
• Осмотр пациента на предмет увеличения селезёнки
• Необходимо выполнить прямой антиглобулиновый тест (прямую пробу Кумбса)

В большинстве случаев гемолитическая анемия вызывает аномалии по одному из этих показателей, что может способствовать выбору дальнейших анализов.

Другие лабораторные анализы, которые могут способствовать выявлению причин гемолиза, включают в себя следующие исследования:

• Количественный электрофорез гемоглобина
• Анализ ферментов эритроцитов
• Флуоцитометрию
• Холодовые агглютинины
• Осмотическая резистентность

Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса)

Прямая реакция Кумбса, или прямой антиглобулиновый тест используется для определения того, присутствуют ли на клеточной мембране эритроцитов эритроцит-связывающие антитела (IgG) или комплемент (C3). Эритроциты больного инкубируют с антителами к человеческим иммуноглобулинам IgG и С3. Если антитела класса IgG или С3 связываются с мембраной эритроцитов, происходит агглютинация эритроцитов—положительный результат. Положительный результат указывает на наличие аутоантител к эритроцитам, если пациент не получал переливания компонентов крови в течение последних 3 мес; образование аллоантител к переливаемым эритроцитам (обычно наблюдается при острой или отложенной гемолитической реакции), или наличие антител к эритроцитам, вызванных лекарственными препаратами.

Непрямой антиглобулиновый тест (непрямая проба Кумбса)

С помощью непрямого антиглобулинового теста (непрямая проба Кумбса) выявляют антитела класса IgG к эритроцитам в сыворотке крови пациента. Проводят инкубацию сыворотки крови пациента с эритроцитами реагента; затем добавляют сыворотку Кумбса (антитела к IgG человека, или человеческие анти-IgG). Если происходит агглютинация, это означает, что присутствуют антител IgG (аутоантитела и аллоантитела) к эритроцитам. Этот тест также используют для определения специфичности аллогенного антитела.

Хотя существуют методы, позволяющие отличить внутрисосудистый гемолиз от внесосудистого, иногда их достаточно тяжело разграничить. При разрушении эритроцитов обычно вовлечены оба механизма, хотя и в различной степени.

Особенности терапии

Лечение зависит от специфического механизма гемолиза.

На начальных этапах лечения аутоиммунного гемолиза, обусловленного наличием тепловых антител, эффективны кортикостероиды. Многократные гемотрансфузии могут вызывать избыточную аккумуляцию железа в организме, что требует применения хелатной терапии. В некоторых ситуациях необходимо выполнение спленэктомии, особенно если разрушение эритроцитов в селезенке является основной причиной гемолиза. По возможности спленэктомия выполняется через 2 недели после иммунизации вакцинами против пневмококка, Haemophilus influenzae и менингококка. При болезни холодовых агглютининов, рекомендуют избегать холода, иногда перед проведением переливания подогревают кровь. При длительно существующем гемолизе необходима заместительная терапия фолиевой кислотой.

Различные формы ГА имеют свои особенности и подходы к лечению. При всех вариантах приобретенной гемолитической анемии необходимо позаботиться об устранении влияния гемолизирующих факторов. Во время гемолитических кризов больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови; витаминотерапия, по необходимости – гормоно- и антибиотикотерапия. При микросфероцитозе единственно эффективным методом, приводящим к 100 % прекращению гемолиза, является спленэктомия.

При аутоиммунной анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолоном), сокращающая или прекращающая гемолиз. В некоторых случаях требуемый эффект достигается назначением иммунодепрессантов (азатиоприна, 6-меркаптопурина, хлорамбуцила), противомалярийных препаратов (хлорохина). При резистентных к медикаментозной терапии формах аутоиммунной анемии выполняется спленэктомия. Лечение гемоглобинурии предполагает переливание отмытых эритроцитов, плазмозаменителей, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость проведения интенсивной терапии: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа, по показаниям – введение антидотов.

Какие препараты используют:

• Витамины. Для поддержания организма, восстановления его функций, быстрого созревания эритроцитов.
• Антибиотики. По потребности. Если на то есть необходимость. Подбирают средства широкого спектра действия. Цефалоспорины, в исключительных случаях — фторхинолоны.
• При аутоиммунной форме патологического процесса нужно остановить гемолиз. Используют глюкокортикоиды. Вроде Преднизолона и аналогичных средств. Но короткими курсами. Длительно принимать их нельзя.
• Аутоиммунные разновидности болезни также требуют приема иммунодепрессантов. Мелкими курсами, как и в случае со стероидами.

Во время основного лечения состояние пациента мониторят постоянно. Иначе можно пропустить осложнения.

Осложнения

Каждый вид ГА имеет свои специфические осложнения: например, ЖКБ – при микросфероцитозе, печеночная недостаточность – при токсических формах и т.д. К числу общих осложнений относятся гемолитические кризы, которые могут провоцироваться инфекциями, стрессами, родами у женщин. При остром массивном гемолизе возможно развитие гемолитической комы, характеризующейся коллапсом, спутанным сознанием, олигурией, усилением желтухи. Угрозу жизни больного несут ДВС-синдром, инфаркт селезенки или спонтанный разрыв органа. Неотложной медицинской помощи требуют острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Особо большую угрозу представляют:

• Печеночная недостаточность.
• Декомпенсированная дисфункция почек.
• Гемолитический криз.
• Инфаркт. Растет вероятность неотложного состояния.
• Гангрена пальцев рук и ног.

Это лишь часть возможных проблем.

Прогноз и профилактика

Течение и исход зависят от вида анемии, тяжести протекания кризов, полноты патогенетической терапии. При многих приобретенных вариантах устранение причин и полноценное лечение приводит к полному выздоровлению. Излечения врожденных анемий добиться нельзя, однако возможно достижение длительной ремиссии. При развитии почечной недостаточности и других фатальных осложнений прогноз неблагоприятен.

Предупредить развитие ГА позволяет профилактика острых инфекционных заболеваний, интоксикаций, отравлений. Запрещается бесконтрольное самостоятельное использование лекарственных препаратов. Необходимо тщательная подготовка пациентов к гемотрансфузиям, вакцинации с проведением всего комплекса необходимых обследований.

Примерно в 60% случаев наступает полное выздоровление. В остальном прогноз зависит от формы патологического процесса, его давности и тяжести.Еще в 25% случаев удается добиться качественной ремиссии. Если прекратить лечение, возможен рецидив. В 15% ситуаций наблюдаются резистентные формы. Они тоже устранимы, важно набраться терпения.

В действительности заболевание опасно, только если его не лечить.

(Пока оценок нет)

Загрузка...